Scanbody ed impronte digitali - Affidabilità nella routine

È possibile  eseguire lavorazioni su impianti direttamente da impronta digitale?

Questa è una domanda che ci viene posta frequentemente da chi approccia alla tecnologia digitale.

La protesi su impianti richiede una precisione nella stabilità maggiore che nella protesi su denti naturali. L’assenza di legamenti paradontali nel primo caso obbliga il protesista a spingersi sempre al limite della precisione tecnologica possibile, mentre nel secondo caso sono “tollerate” piccolissime deformazioni dell’impronta.

Per raggiungere sempre questo obbiettivo è necessario conoscere i limiti degli strumenti e dei materiali che decidiamo di usare, tanto da poterli aggirare. Questa è la base per eseguire delle lavorazioni corrette e conformi alle nostre aspettative.

Il numero elevato di casi e la grande varietà di progetti ci ha dato la possibilità di comprendere direttamente “sul campo“ le grandi peculiarità di un flusso digitale, superando gli ovvi limiti insiti in ogni sistema.

La precisione in protesi avvitata da scansione intraorale

Il punto cardine di un sistema digitale è l’impronta: tutte le informazioni rilevate dallo scanner saranno per  sempre indistruttibili ma per questo  non è detto che siano perfette!

La statistica ci ha mostrato l’elevata precisione media dei flussi digitali, partendo già dall’impronta, mentre per contro nei flussi analogici le imprecisioni sono di una percentuale media decisamente superiore, consideranto il maggior numero di fasi lavorative e le varianti critiche di ognuna di queste. Anche questo dato però non basta per rendere questa tecnologia totalmente affidabile.

Le componenti protesiche si accoppiano con la fixture in modo giometrico e le tolleranze in alcuni casi sono quasi nulle, come negli accoppiamenti conici. Alcune giometrie lasciano una tolleranza “maggiore “ ma solo in senso orizontale, mentre nulla in verticale e in inclinazione angolare.

Le deformazioni, benchè minime, di un’impronta digitale sono già un limite per eseguire una protesi con più elementi uniti su impianti, mentre sono trescurabili per le lavorazioni singole.

(Accuracy of digital impressions of multiple dental implants: an in vitro study Stefan Vandeweghe 1, Valentin Vervack 1, Melissa Dierens 2, Hugo De Bruyn 1 3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27150731/ )

L’arco deformato in un’impronta non è l’unica criticità in protesi su impianti, anche le micro irregolarità nella riproduzione della superfice dello scanbody risultano un ostacolo. Impronte apparentemente con una superfice di scansione corretta, analizzate con un taglio in sezione, mostrano sempre come lo scanbody virtuale (File geometrico della libreria) dentro la relativa sede dell’impronta, possa avere facilmente una possibile variazione nell’ inclinazione dell’asse; anche mezzo grado di differenza ne comprometterebbe l’accoppiamento.

Scanbody ed impronte digitali - Affidabilità nella routine Scanbody ed impronte digitali - Affidabilità nella routine

(Accuracy of different digital scanning techniques and scan bodies for complete-arch implant-supported prostheses. Ryan M Mizumoto 1, Burak Yilmaz 2, Edwin A McGlumphy Jr 3, Jeremy Seidt 4, William M Johnston 5 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31040026/ ).

(Intraoral scan bodies in implant dentistry: A systematic review Ryan M. Mizumoto, DMDa and Burak Yilmaz, DDS, PhDb https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29627211/ )

Cosa succede quando  la connessione implantare non basa correttamente sull’impianto?

Per comprendere più semplicemente cosa potrebbe succedere nel caso di una piccolissima variazione angolare, Immaginiamo due cilindri che devono unirsi tra di loro alla base, inclinandone uno dei due anche di poco si intuisce come l’accoppiamento tra  loro non possa avverire più in modo planare, cosi  sarebbe  anche per gli impianti.

Scanbody ed impronte digitali - Affidabilità nella routine

La giusta unione, tra impianto e componete protesica progettata dalle aziende implantari, rimarrebbe solo un ricordo!

  • Deformazione inreversibili della fixture con conseguente danno biologico al paziente
  • Svitamenti della protesi causati dall’allentamento della vite dopo la deformazione
  • Deformazione dei componenti protesici

Un accoppiamento può “muoversi” nella sua tolleranza in senso orizzontale, quando esiste, ma mai in altri sensi.

La tecnologia ad oggi non ha ancora sostituito la chiave di posizione analogica, questa è il sistema più economico, pratico e preciso. Il gesso oggi trova dei validi sostituti nella  fibra di vetro o  in materiali similari. In questi prodotti  è possibile trovare degli archi preformati, quindi privi di deformazioni come invece avverrebbe se volessimo produrli artigianalmente lavorando le resine chimicamente per la specifica esigenza. Gli archi preformati garantiscono  il fissaggio della posizione direttamente nel cavo orale, un impianto alla volta in modo passivo, semplice, veloce ed affifdabile.

Affidabilità in protesi implantare anche da scanner intraorale

In questo modo avremo usufruito del vantaggio della tecnologia analogica prendendo la chiave di posizione, per poi inserirla tranquillamente in un flusso totalmente digitale.

Con il protocollo appena sopra descritto, è garantita la massima precisione in modo semplice e continuativo e la  possibilità di usufruire in pieno delle maggiori potenzialià dei sistemi digitali.

Abutment custom

Con l’avvento delle tecnologie cad, la realizzazione di protesi avvitata su impianti è sempre più richiesta, il Ti-base da incollaggio si è dimostrato un’ottima soluzione, facile da utilizzare ed al giusto costo.

La protesi su impianti però è anche quella cementata, ovvero ponti realizzati su abutment prefabbricati o personalizzati (a mano o al CAD).

Il vantaggio più evidente delle nuove tecnologie è la possibilità di farsi realizzare un abutment personalizzato a costi inferiori rispetto a quelli prefabbricati (questi ultimi sono oramai una tecnica quasi obsoleta) per l’evidente limite di utilizzo per la forma già impostata e una minor precisione quando un calcinabile viene fuso.

Ma come si realizza un abutment custom?

Le tecniche per realizzarlo sono sostanzialmente 2, divise in altre 2 categorie:

  • Analogico
    1. Modellato in cera/resina su una connessione calcinabile
    2. Fresato a mano libera da un moncone prefabbricato, con l’utilizzo di un isoparallelometro.
  • Da flusso digitale
    1. Progettato al CAD e realizzato al CNC compreso di connessione
    2. Progettato al CAD e realizzato al CNC ma ricavato da un PREMILLED prefabbricato dove la connessione ed il canale vite sono già realizzati dal produttore

Escludendo la prima tecnica, come detto oramai obsoleta, quale utilizzare del sistema digitale?

Realizzare un ABUTMENT compreso della connessione completamente dal pieno è possibile ma il suo produttore diventa automaticamente il responsabile dell’eventuale fallimento/danno alla fixture, come succede quando si realizza interamente per fusione.

Noi crediamo che questa procedura sia assolutamente sfavorevole per l’odontotecnico, anche quando egli produce “in house” con attrezzature dedicate: un ottimo fresatore non può difenderlo di fronte ad un fallimento e forse neanche un buon avvocato!

Non esiste una vera motivazione per produrre da soli un abutment compreso della connessione, avendo a disposizione dei Premilled prefabbricati che, giuridicamente parlando, rendono il loro produttore responsabile degli eventuali danni e di conseguenza scaricano da queste responsabilità l’odontotecnico progettista.

Abutment custom

L’utilizzo di questi ultimi ci permette di consegnare al paziente una protesi con connessioni progettate e fabbricate direttamente dal produttore, considerando che la connessione implantare è eseguita precedentemente al tornio dalla casa produttrice lasciando però al tecnico l’opportunità di progettare e personalizzare l’anatomia del moncone, mantenendo originale l’accoppiamento tra moncone e impianto dentale.

Quali sono le sue principali indicazioni?

  • T-base customizzato. Dato per scontato l’utilizzo in protesi cementata, questi sono utili anche in quella avvitata dove, a causa della sua geometria non adattabile, il t-base diventa difficilmente utilizzabile. In questo caso la soluzione migliore è la realizzazione di Abutment personalizzati come T-base.

Abutment custom Abutment custom

    1. Tra i t-base personalizzati spiccano:
      • Incisivo morso profondo o dente con poco spazio
      • Tragitto transmucoso anatomico. Quando si presenta un caso con un tragitto transmucoso profondo e stretto o irregolare, poter progettarlo seguendo le parabole della mucosa, è sicuramente un grande vantaggio. Questa soluzione oltre che più estetica è anche più igienica per il paziente.

Abutment custom

  • Inclinazione eccessiva. Con un impianto inclinato eccessivamente rispetto alla protesi da realizzare dove neanche un t-base angolato compensa e risolve esteticamente, utilizzare un Premilled è la soluzione ideale.

Cambiando progetto della protesi, da avvitata a cementata, si può realizzare il moncone dritto, adattandolo all’anatomia che più è necessaria.

Grazie all’opportunità di scegliere la larghezza del Premilled, di solito tra 11,5mm e 16mm, è possibile risolvere l’inclinazione più eccessiva.

Abutment custom

  • Cantilever supportato dall’abutment. Di fronte ad un caso con un elemento portante e uno in estensione, si può sfruttare il Premilled più largo per progettare il moncone che sostiene anche la zona dell’elemento in estensione. Questa soluzione, in breve, riesce ad annullare il pericolo di frattura dell’elemento in estensione.

Abutment custom

  • Abutment in Cr-Co o Zirconio. Avendo l’opportunità di poter scegliere tra diversi materiali, si ha la possibilità di optare per differenti lavorazioni. Utilizzando un Premilled in Cr-Co è possibile ceramizzare direttamente su quest’ultimo, avendo la possibilità di ottenere un unico oggetto che garantisce funzione ed estetica. Bisogna però considerare che durante la cottura della ceramica, anche la connessione viene inserita nel forno con conseguente ossidazione (Attenzione perché la pulizia dell’ossidazione potrebbe inficiare la garanzia del produttore).

Un’altra soluzione estetica è realizzare il moncone personalizzato totalmente in Zirconio. Questa è una soluzione efficace se si hanno le giuste indicazioni. Questo tipo di abutment deve essere prodotto direttamente dalle aziende implantari o di compatibili.

Una soluzione ibrida in caso di richieste estetiche è quella di realizzare, fatto anche dall’odontotecnico, un abutment in zirconio su una connessione originale t-base.

  • Rispettando i requisiti fondamentali di un moncone, l’aspetto che maggiormente ci piace sottolineare è la totale personalizzazione, non solo nell’anatomia ma anche nella ritenzione della corona (con coulisse e spazio cemento compresi).

Ci sono tuttavia delle riserve se si vuole realizzare un abutment e la relativa corona in un’unica progettazione da flusso digitale. Abbiamo notato che anche con la miglior tecnica di fresaggio, non si riesce ad ottenere un fit perfetto tra i due, ed in questa circostanza preferiamo scansionare nuovamente l’abutment. Questa tecnica si adatta anche se partiamo da un’impronta digitale.

È possibile inserire l’abutment realizzato nel cavo orale e prendere una scansione di posizione per riaccoppiarci lo stesso scansionato ad alta definizione. Nel caso si volesse procedere senza prova, è possibile eseguire questa procedura di posizionamento sull’impronta originale anche in laboratorio.

Gli abutment customizzati da Premilled, oltre ad essere una garanzia per il prodotto finale, diminuiscono i tempi di lavorazione, mantenendo i costi ridotti rispetto al passato e aiutando a semplificare lavori altrimenti complessi, migliorandone il risultato estetico.

Il passaggio dalla “Funzione” Analogica a quella Digitale richiederà ancora del tempo, visto che la digitalizzazione di primo livello (scanner intraorali) negli studi dentistici è ancora in atto.

Come sempre è stato, lo sviluppo in ogni settore è condizionato dalla richiesta di mercato.

Noi scegliamo il nostro futuro!

I casi su impronte digitali aumentano esponenzialmente ma le relative registrazioni funzionali solo da poco incominciano ad essere disponibili.

Alcune aziende hanno iniziato a produrre archi facciali/assiografi digitali in grado di registrare sia i movimenti reali delle arcate del paziente, come ZEBRIS PROSYSTOM e MADJAW, sia la posizione del mascellare, mentre il sistema ITAKA & ARTUR ha digitalizzato anche il movimento dei modelli fisici. Tutti questi sistemi oltre che a registrare la posizione, sono anche di grande supporto diagnostico. L’utilizzo di queste attrezzature obbliga tuttavia a degli investimenti sostanziosi che per una semplice registrazione delle arcate potrebbero essere eccessivi, calcolando che il sistema di movimento individuale delle arcate inizia ad essere presente già negli scanner intraorali, per ora disponibile solo su TRIOS.

Registrazioni di questo tipo riteniamo siano di migliore fruibilità per la maggior parte delle ricostruzioni protesiche, visto che anche questo sistema si basa sull’effettivo movimento delle 2 arcate dentali. Ulteriore vantaggio di quest’ultimo è che non obbliga a prendere la posizione spaziale delle due arcate con strumenti aggiuntivi perché registra il movimento direttamente sulle impronte digitali appena rilevate. Nei casi in cui le guide funzionali sono presenti e dove non sono attive patologie, questo sistema digitale risulta il più pratico.

Il passaggio dalla “Funzione” Analogica a quella Digitale richiederà ancora del tempo, visto che la digitalizzazione di primo livello (scanner intraorali) negli studi dentistici è ancora in atto.

Tutti questi sistemi di rilevazione mascellare, come è  normale che sia, richiedono una discreta curva di apprendimento oltre che un tempo specifico aggiuntivo per  ogni caso si decidesse di usarli. Valutando le tecnologie digitali oggi a disposizione e le effettive  necessità quotidiane, attualmente, se si vuole lavorare con la posizione del mascellare corretta anche nel cad per poi poter settare i giusti valori dell’articolatore ed intervenire sulla funzione,  abbiamo due strade:

  • Utilizzare gli archi facciali/assiografi digitali che sono stati pensati per lavorare direttamente da impronta digitale.
  • Prendere delle impronte analogiche, montarle in articolatore e digitalizzare il tutto.

A questo punto ci si pone la domanda:

Può un arco facciale anatomico essere interfacciato con un’impronta digitale?

SI!

Attualmente i sistemi digitali sono tarati per allineare la posizione del mascellare superiore, precedentemente montato su un articolatore analogico per mezzo di basi che si applicano nello scanner specificatamente allineate al sistema. Queste ci restituiscono la posizione spaziale all’interno dell’articolatore virtuale.

Il problema si pone quando lavoriamo con l’impronta digitale. Dato che i sistemi CAD non riconoscono la posizione spaziale di archi anatomici, abbiamo pensato ad un escamotage per superare questo limite.

Vediamo i passaggi da noi messi a punto per riuscire ad usare un arco anatomico con le scansioni intraorali, avendo la possibilità di verificare analogicamente (con l’Articolatore) anche i flussi totalmente digitali:

Arco facciale e articolatore analogici

Nella prima seduta del paziente in studio, verranno rilevate le scansioni intraorali e la registrazione dell’arco facciale anatomico/individuale con le relative cere per la programmazione dell’articolatore, prima fisico e poi successivamente digitale.

Arco facciale e articolatore analogici

Arco facciale e articolatore analogici

Dalle scansioni intraorali stamperemo i modelli che monteremo in articolatore come da protocollo tradizionale.

A questo punto avremo tra le mani i modelli della bocca del paziente per verificarne la funzione.

Scansioniamo il modello mascellare superiore prototipato, utilizzando la basetta dedicata per l’allineamento al sistema CAD (come descritto precedentemente).

Arco facciale e articolatore analogici

Dato che un modello stampato non può avere le caratteristiche di precisione minima, quest’ultimo verrà utilizzato solo per allineare la scansione intraorale MASTER sulla quale lavoreremo.

Arco facciale e articolatore analogici

Una volta allineate le due scansioni sostituiamo il modello master iniziale (scansione del modello prototipato) con l’impronta digitale nella posizione corretta.

Arco facciale e articolatore analogici

Il nostro sistema, fuori protocollo CAD, di adattamento dell’arco facciale-anatomico torna molto utile in questa fase di transizione/evoluzione dove i sistemi digitali stanno ancora evolvendo.

Ci auspichiamo che a breve i software CAD siano forniti di riconoscimento della posizione dell’arco anatomico, tanto da renderlo fruibile per l’utilizzo quotidiano.

Inoltre, la strada intrapresa da 3shape con il TRIOS, dando la possibilità a questo strumento di registrare direttamente i movimenti reali della mandibola, crediamo sia la migliore per la maggior parte delle ricostruzioni, cioè elementi singoli e piccoli ponti. A nostro parere I sistemi digitali individuali come ZEBRIS. PROSYSTOM, MADJAW e ITAKA continueranno ad avere un utilizzo specifico nei casi di patologie e/o di riabilitazioni complesse, come in realtà è  già avvenuto con i sistemi analogici in  passato.

In collaborazione con odt. Enrico Ferrarelli ed il dott. Simone Gismondi

Estratto (con integrazioni) dall’articolo “Analogico-digitale: Il meglio delle due tecnologie su Nuovo Laboratorio Odontotecnico” (www.antlo.it)

Protesi avvitata

Più o meno dagli anni ‘90, le sistematiche implantari ci permettono con i loro componenti di rendere rimovibile la protesi fissa. Dopo l’inizio di questo millennio, si sono cominciati a diffondere sia nuovi materiali che nuove tecniche per realizzare protesi dentali. Questi componenti di conseguenza si sono evoluti, tanto da rendere semplificata la realizzazione di ponti avvitati.

Un’altra innovazione negli ultimi anni, nel settore odontoiatrico, è stata l’arrivo degli scanner intraorali, un progresso ancora in atto: protocolli di lavoro completamente rinnovati e potenzialità della nuova tecnologia ancora da scoprire.

Attualmente il protocollo più diffuso in protesi avvitata è la realizzazione della stessa da flusso digitale. Sia utilizzando impronte analogiche, che digitali.

Per la realizzazione della parte che ingaggia sull’impianto si seguono sostanzialmente due protocolli:

  • il primo è l’utilizzo di componenti eseguiti dall’azienda implantare o da aziende che producono componenti compatibili ma entrambe con macchinari dedicati a questo tipo di geometrie, i torni.
  • Il secondo prevede un progetto al CAD della protesi compresa del design della connessione implantare. Questo protocollo però non permette di eseguire ponti con i torni (mentre gli elementi singoli sì!), ma solamente con i fresatori. Questi ultimi difficilmente sono in grado di dare la stessa precisione e la stessa ripetibilità dei torni, a basso costo.

La soluzione che meglio si addice alla costruzione di protesi avvitata, con protocolli facilmente ripetibili è l’utilizzo di TI-Base da incollaggio. Oltre l’enorme vantaggio di poter utilizzare componentistica originale, questo protocollo ci dà la possibilità di riprodurre la migliore posizione possibile delle connessioni che si interfacciano con gli impianti, e al minor costo possibile.

Oggi il TI-base è tra i componenti di maggior utilizzo.

Nel nostro centro di progettazione e di produzione, abbiamo avuto la possibilità di poter lavorare con tantissime tipologie di TI-Base. Abbiamo preso questa opportunità per analizzare le loro geometrie e le relative librerie.

Il risultato? Le TOLLERANZE e le geometrie dei vari sistemi sono tutte diverse.

Di fronte a questa situazione è stata immediata la necessità di capire:

Quali caratteristiche tecniche e che geometria dovrebbe avere un TI-Base per soddisfare le varie esigenze dei flussi digitali?

Quanto dovrebbe essere lo spazio – cemento impostato dalle aziende nelle librerie per permetterci di lavorare in modo corretto?

Le risposte certamente devono tener conto di una premessa fondamentale per valutare un Ti-base, cioè che il suo utilizzo, in protesi direttamente da impronta digitale, sta vertiginosamente aumentando. Inoltre, quest’analisi deve far riferimento ad un utilizzo massivo ed eterogeneo dei maggiori componenti presenti in commercio, tanto da poterne capire i pro e contro di ognuno di questi.

La geometria ideale per un T-base è quella di soddisfare le principali richieste che arrivano in laboratorio. Le più importanti per noi sono:

  • Stabilità prima della cementazione (zero tolleranza). Questa caratteristica è la principale, considerando la necessità di poter effettuare la cementazione senza l’ausilio di un modello, cosa molto frequente nei flussi digitale. La stabilità massima si ottiene portando a zero la tolleranza, solo su alcune parti.  Le zone che entreranno a contatto, nella zona di cementazione, dovranno essere molto ridotte tanto da potersi eventualmente deformare.

Protesi avvitata

  • Altezza regolabile. Con questa possiamo adattare il Ti-base al progetto che stiamo eseguendo, senza dover cambiare il componente. Questa caratteristica, di conseguenza, ci permette di ridurre il magazzino.
  • Canale vite angolato. In protesi avvitata questa caratteristica ci permette di cambiare l’asse di entrata della vite rispetto all’asse impianto. Fondamentale per l’estetica.
  • Ritenzione meccanica. Per una maggiore garanzia di tenuta nella cementazione.
  • Versione rotazionale. Molto utile per lavorazioni con più elementi uniti.
  • GH di varie altezze. Necessario per adattarsi alle diverse altezze della mucosa.
  • Testa vite conica. Nei casi in cui l’angolo del canale vite fosse molto inclinato, la testa vite più stretta nella parte superiore ne facilita il passaggio della stessa nel canale.

Alcune aziende considerano la vite un componente integrato al Ti-base tanto da non renderlo rimovibile. Altre filettano il passaggio vite all’interno del Ti-base, impedendone una fuoriuscita accidentale e garantendo un inserimento guidato. Per le nostre esperienze maturate queste due caratteristiche non sembrano fondamentali.

Ti-base con una superfice da incollaggio molto ridotta rischiano di penalizzare la tenuta nel tempo, come lo spazio cemento eccessivo.

Lo spazio cemento impostato nelle librerie varia notevolmente tra le varie aziende. Molte di queste inseriscono uno spazio cemento uniforme oltre i 3 centesimi, per noi eccessivo. Tolleranze di questo tipo comportano troppo movimento prima della cementazione, rendendo praticamente impossibile il corretto posizionamento.

Due sono i fattori importanti, il primo la stabilità tra il Ti-Base sulla protesi prima della cementazione e l’altro la possibilità di far scorrere il cemento nel momento del posizionamento.

L’ideale è quando ci sono delle zone differenziate nello spazio:

  • Zero. Fondamentale per la stabilità prima della cementazione. Queste zone hanno una superfice molto ridotta, altrimenti sarebbero da ostacolo all’inserimento del Ti-base
  • 2 centesimi + o -. Zona necessaria per la stabilità a cemento indurito, e sono la maggioranza
  • 3 centesini + o –. Corridoi di scorrimento per il cemento ma di solito anche con la funzione di sottosquadro, per una maggiore ritenzione (meccanica).

Dalla nostra analisi è emerso che pochi Ti-base hanno molte di queste caratteristiche, solo alcuni di ultimissima generazione. Si distingue ASC Medentika.

Protesi avvitata

Altri, anche non progettati negli ultimi anni, hanno comunque alcune delle principali caratteristiche, sopra descritte, da renderli più che validi anche per cementazione da impronta digitale. In commercio, per noi, sono presenti ancora molti Ti-Base con caratteristiche insufficienti per lavorare da impronta digitale.

Protesi avvitata Protesi avvitata

A causa di questo, molti dei nostri clienti ci richiedono di intervenire in fase di produzione per recuperare l’eccessivo movimento. Grazie a software CAM che permettono di eseguire strategie personalizzate, possiamo intervenire “manualmente” fino ad ottenere il giusto fitting tra Ti-base e corona.

Protesi avvitata

Inoltre, abbiamo realizzato delle strategie specifiche anche per creare ritenzioni meccaniche all’interno della cavità di cementazione, con il fine di aumentarne la ritenzione.

Protesi avvitata

È auspicabile che nel prossimo futuro tutte le aziende realizzino Ti-base e relative librerie progettate per flussi digitali da scanner intraorali, tanto da permettere cementazioni del Ti-base dirette senza modello.

make or buy

Quando investire e su cosa

“Make or Buy” è come si sintetizza in economia la scelta che si propone nel momento in cui un imprenditore deve decidere se comprare un’attrezzatura per eseguire una data lavorazione (MAKE) o affidarla a terzi (BUY).

Per capire come procedere su questo ragionamento nel nostro laboratorio, è necessario fare una premessa per considerare quali siano le necessità del laboratorio Odontotecnico di oggi e quali opportunità la tecnologia ci offra.

La tecnologia digitale oggi è presente nell’intero comparto dentale e grazie ad essa la maggior parte delle lavorazioni sono migliorate, sia in termini produttivi che qualitativi.

Ottimizzare è alla base della nostra vita e visto che ora le novità non mancano, sia nei materiali che nelle attrezzature, è prioritario esaminare le tecnologie oggi a disposizione.

I sistemi digitali hanno eliminato “la catena di montaggio” ovvero le fasi di lavoro meno qualificanti e alzato il livello medio della qualità del prodotto, rendendo i protocolli di lavoro più ripetitivi, predicibili ed economici. Un sistema digitale ha senso solo se ha questi vantaggi, per contro se è più costoso e complesso in termini qualitativi, diventa superfluo.

Il laboratorio odontotecnico oggi, reparto per reparto

L’amministrazione.

La parte contabile, ha già subito la trasformazione digitale molti anni fa, con l’introduzione di applicativi gestionali dedicati. Oggi in amministrazione il salto nell’innovazione digitale è utilizzare applicativi WEB che diano la possibilità ai clienti di interagire in autonomia con noi. Questi sistemi permettono al cliente di inviare lavori al laboratorio, inserire comunicazioni direttamente nella scheda lavoro o per un operatore specifico, controllare la situazione contabile, verificare i protocolli e materiali usati in ogni lavorazione.

Progettazione lavori. IL CAD (Computer Aided Design)

Fondamentale oggi è investire le nostre energie per implementare sistemi di progettazioni digitali. Il CAD dentale è diventato lo strumento principale nel nostro laboratorio.

I sistemi a disposizione sono diversi ma scegliere quale tra questi sia meglio integrare nel nostro flusso di lavoro, non è una scelta semplice. Per valutare un CAD, prima di apprezzare la quantità di strumenti e accessori messi a disposizione, è essenziale verificare gli strumenti di modellazione attentamente perché questi sono il cuore del sistema. Altro elemento importante è la Software House che sviluppa il programma, visto che a loro stiamo affidando il nostro tempo (curva di apprendimento) ed il nostro denaro. Per evitare il rischio dell’“abbandono” o del mancato aggiornamento, dovremmo scegliere un’azienda che del dentale ne ha fatto il suo core business. Questo ridurrà di molto le brutte sorprese!

Oggi è possibile utilizzare il CAD per progettare ogni tipo di lavorazione: protesi fissa provvisoria e definitiva, protesi su impianti, protesi mobile e rimovibile, chirurgia guidata ed ortodonzia. Visto che le richieste di lavoro sono sempre più da impronta digitale, diventerebbe più complesso, meno preciso ed anche antieconomico convertire i files in modelli fisici per lavorare in analogico.

Produzione. IL CAM (Computer Aided Manufacturing)

cam dentale

I sistemi di produzione sono due: Stampanti (per addizione) Fresatori (per sottrazione)

Le stampanti, nel dentale, sono in grado di produrre buoni modelli di posizione (questi molto utili per la finalizzazione di casi digitali), prototipi/provini, dime chirurgiche ed altro ma non protesi definitiva. In sostanza sostituiscono il reparto gesso ad un prezzo più che abbordabile. Eccezione che conferma la regola è la stampante laser per metallo, unica possibilità di produrre protesi definitiva ma in questo caso è un investimento improponibile per un laboratorio.

I fresatori sono in grado di produrre ogni tipo di materiale definitivo anche con grande accuratezza ma ad un costo più elevato rispetto ad una stampante. I CNC richiedono un investimento iniziale abbastanza impegnativo ed attrezzature accessorie.

Make or Buy?

Dopo aver analizzato e fatte le dovute considerazioni sul laboratorio odontotecnico, vediamo come rispondere a questa domanda con riferimento ai due reparti fondamentali: La Progettazione e la Produzione.

Quando affidare a terzi e quando produrre internamente? Purtroppo, la risposta è: Dipende.

Tendenzialmente nella PMI (Piccola Media Impresa) si cerca di terziarizzare tutto quello che non fa parte de core business della azienda, per contro non sarebbe logico affidare il “segreto” produttivo a terzi, questo per non perdere il controllo del nostro know how.

La produzione esterna offre diversi vantaggi tra cui:

  • La qualità del prodotto tendenzialmente è superiore vista la iper-specializzazione del fornitore. (rientrano in questi quelli che hanno sia la competenza tecnica, produttiva e gestiscono grandi volumi)
  • I costi sono più bassi e controllabili
  • Sono costi variabili e quindi seguono le entrate
  • Non toglie risorse né economiche né intellettive alle fasi produttive che danno il valore alla propria attività. Per esempio, un laboratorio concentrato sull’estetica, nel caso decidesse di iniziare una produzione CAM, sarà costretto a “distrarsi” per dover seguire il nuovo sistema
  • Piu magazzino a disposizione
  • I rischi di produzione e d’impresa sono nulli

Detta così l’outsourcing sembra abbia solo vantaggi ma qualcosa va considerato anche in senso opposto.

  • Possibili aumenti dei tempi produttivi dovuti dalla logistica
  • Nel caso si decidesse di affidare a terzi una lavorazione che fa parte del nostro punto di forza, in questo caso avremmo un graduale impoverimento delle proprie conoscenze. Per esempio, un laboratorio che decidesse di terziarizzare la progettazione CAM, rischierebbe negli anni di perdere competenza specifica. Questo fattore pesa molto ma cambia in relazione alle prospettive, per esempio un giovane sarebbe molto più penalizzato di una persona che è entrata negli ultimi 5/10 anni della sua carriera.

Ci sono altri 2 fattori che vanno considerati prima di effettuare la scelta, quello Quantitativo e quello Qualitativo.

Per Quantitativo si intende:

  • In quale situazione spenderemo di meno?
  • Quale scelta mi darà più utili per ogni elemento prodotto?
  • Nel caso del Make, questo cambiamento potrà motivare un amento di listino, visto l’investimento?
  • Quale situazione mi chiede più dispendio di energia intellettuale?

Per Qualitativo si intende:

  • Nel caso di Buy, il fornitore è affidabile?
  • Delegare una data lavorazione comporta una perdita di Know How fondamentale per la nostra immagine? Molte volte la scelta di un partner specializzato aumenta il valore del nostro prodotto, come la scelta di una buona materia prima.
  • I tempi di produzione sono molto diversi?

Certamente non è semplice prendere una decisione ma sarebbe corretto come imprenditore ponderare e non scegliere d’istinto o affidarsi all’intuito, provando a razionalizzare seguendo quello che sono le basi di questo ragionamento e affidandosi a confronti e test con i possibili fornitori, tanto da rendere più concreto un progetto sulla base delle nostre reali esigenze.

Il CAD è un investimento da non trascurare perché ottimizza i tempi di lavoro, mentre il CAM nella maggior parte dei casi rischia di sottrarci energie sia economiche che intellettuali, senza apportare una crescita reale all’economia dell’attività.

Librerie Implantari

Realizzare protesi su impianti, sia avvitate che cementate, prima dell’era digitale, richiedeva maggior competenza tecnica e più impiego di tempo. Pensiamo a tutte le fasi manuali come il fresaggio del moncone, l’esecuzione del canale vite e la realizzazione di altri  “congegni” per rendere rimovibile la protesi, tutte  tecniche che ancora oggi richiedono grande competenza.

Grazie al flusso digitale il processo di realizzazione di questo tipo di protesi si è semplificato.

Per far sì che questo flusso sia scorrevole e predicibile è necessario, come nelle procedure manuali, seguire un protocollo.

Il protocollo digitale è impostato dalle stesse aziende implantari, secondo quelle che sono le caratteristiche fisiche e meccaniche del componente da utilizzare.

I punti fondamentali per l’utilizzo di queste metodiche sono: La scelta dell’azienda che produce i componenti che abbiamo deciso d’inserire nel nostro progetto (che sia un produttore  di originali o compatibili), la pianificazione del progetto per la corretta scelta dei pezzi disponibili e collegati alla libreria, e che quest’ultima sia disponibile per il CAD che utilizziamo per questo tipo di progetti.

Librerie Implantari: il protocollo nel flusso digitale

Per non incorrere in brutte sorprese e non creare disagi al paziente, è necessario che questi punti vengano concordati anticipatamente tra clinico e tecnico.

Questi sistemi da un lato sono più semplici e guidati, ma per contro richiedono accuratezza nella scelta e maggiore attenzione nelle associazioni scanbody/componente /libreria (foto1); in buona sostanza una reale competenza specifica, per esempio utile anche ad accertarsi che il referente dell’azienda, a cui si fa riferimento per le scelte iniziali, abbia le giuste competenze, visto che non è raro imbattersi nel contrario.

Vediamo meglio nel dettaglio quali sono le fasi da seguire e quali particolari sono da non trascurare:

  1. Scansione

Prima di rilevare un’impronta digitale, è necessario, da parte del clinico scegliere il giusto Scan-Body da utilizzare; questo è alla base di tutto il percorso.

Come detto in precedenza, se il sistema scelto è già stato concordato con il tecnico, a questo punto sarà sufficiente comunicare al collaboratore solo le informazioni relative all’impianto utilizzato:

Diametro, connessione e tipo di Scan-Body utilizzato (alcune aziende hanno più scan body per lo stesso impianto), cosicché il tecnico possa effettuare il matching con la relativa libreria.

Alle volte può succedere di utilizzare uno Scan-Body della stessa casa ma con un diametro diverso

Librerie Implantari: il protocollo nel flusso digitale

o uno compatibile, con la richiesta di matching con librerie originali. Questi errori generalmente obbligano il clinico ad eseguire una nuova scansione con un conseguente disagio per il paziente e un allungamento dei tempi di consegna.

Tuttavia, laboratori con grande esperienza nel digitale possono garantire al clinico la non ripresa della scansione, offrendo diverse soluzioni per questi problemi.

  1. Importazione della libreria

Alla base della progettazione occorre avere un’ottima conoscenza della libreria che si andrà ad utilizzare. La libreria altro non è che una cartella contenente i dati e i file dei disegni CAD predefiniti dall’azienda produttrice. Procedere senza le giuste informazioni potrebbe comportare degli errori irreversibili, con conseguenti perdite di tempo e denaro.

Non proprio raramente si è costretti (avendone le competenze e se la libreria non è bloccata) ad aprire il pannello di controllo per correggere errori della libreria/sviste del produttore, per procedere con il lavoro. Tali errori possono essere: canali vite non eseguiti, basi con canale angolato che non si ruotano e connessioni che spariscono. Fondamentale è eseguire l’aggiornamento della libreria ogni qualvolta sia disponibile.

Librerie Implantari: il protocollo nel flusso digitale

Attenzione perché le librerie non sempre sono sviluppate in modo corretto. Sono stati riscontrati errori sul diametro del canale vite, più piccolo della vite stessa, o la possibilità di effettuare lavorazioni su t-base che in commercio ancora non esistevano.

  1. Progettazione

Importata la libreria, il tecnico dovrà scegliere la lavorazione adeguata al caso per eseguire la progettazione di protesi avvitata su T-base o cementata su moncone personalizzato  (Preface/Premilled).

Librerie Implantari: il protocollo nel flusso digitale

Ci sono vari tipi di T-base, diversi per altezza sia nella parte superiore (dove si cementa la protesi), che nel tragitto mucoso (per risolvere i casi di mucose profonde), T-Base per ponti (cioè rotazionali senza connessione) e con canale della vite angolato (per poter posizionare il foro di entrata vite nel posto più funzionale).

I monconi personalizzati progettati al CAD permettono di risolvere situazioni complesse con maggiore semplicità, sia in protesi cementa che avvitata.

L’impostazione del progetto è il momento critico, perché da questa scelta si andrà a definire la lavorazione finale. Un errore di solito è irreversibile

  1. Finalizzazione

Prodotta la protesi da finalizzare e nel caso si dovessero apportare ancora delle parti in resina/ceramica, sarà necessario un controllo ulteriore per verificare la congruita di questi, sia con l’anatomia dei tessuti che con l’antagonista. Per questo è possibile stampare dei modelli dove potrà essere a sua volta inserito l’analogo digitale per posizionare la parte su impianti.

E’ assolutamente sconsigliato eseguire la progettazione della protesi dopo aver prodotto un modello stampato e poi riscansionato: Un modello stampato non sarà mai un modello master, in digitale la scansione rimane sempre il modello su cui lavorare.

Grazie alle librerie, effettuare lavorazioni su impianti risulta sempre più facile e più veloce.

Questo permette non solo di avere lavorazioni più precise e maggiormente predicibili ma anche un minor dispendio di energie e di denaro.

Provino stampato con dettagli anatomici

Il grande vantaggio del flusso digitale è senza dubbio la possibilità di progettare al CAD la protesi finita per poterla prima realizzare in un prototipo con soluzioni rapide ed a basso costo, permettendoci di avere la certezza della buona riuscita del lavoro.

Grazie ai prototipi fresati o stampati si ha la possibilità di provare l’estetica, la funzionalità (articolazione ecc) e la stabilità della protesi.  E’ possibile eseguire più  prototipi avendo dunque  il vantaggio del basso costo di produzione e di semplice modifica del progetto, il tutto rispetto al definitivo.

In campo digitale esistono due tipologie di provino: il prototipo fresato, ovvero per sottrazione, che viene realizzato per mezzo di fresatori, disponendo  anche di una vasta gamma di materiali e il prototipo stampato, ovvero per apposizione, che viene realizzato con le stampanti 3d.

Prototipo fresato

Foto 1: Prototipo fresato

Il prototipo fresato

Il Prototipo fresato (foto 1) è un’ottima prova di stabilità del progetto sui monconi, grazie alla buona rigidità di alcuni materiali disponibili, di verifica dell’articolazione e della funzione. Ogni modifica è molto più agevole rispetto al passato visto le caratteristiche dei materiali che sono facilmente modificabili in sede di prova.

Un altro fattore interessante è la vasta scelta di materiali a disposizione, dal PMMA calcinabile che una volta effettuata la prova, lo stesso potrà essere fuso, al PMMA provvisorio di varie tipologie, sia estetiche che economiche. Dal punto di vista morfologico, se vogliamo mantenere i costi bassi di produzione, il prototipo fresato non dà il meglio di sé, visto che richiede un’ulteriore rifinitura al banco se si desiderano i dettagli interprossimali, in quanto le separazioni, a causa di una fresatura volutamente poco rifinita saranno poco evidenziate. Riprodurre esattamente la forma come il file progettato, alzerebbe troppo i costi di lavorazione.

Nonostante questo, in termini di precisione sia della cavità che della chiusura e nell’occlusione, il provino fresato rimane un “must”, anche perché viene usata la stessa tecnica di produzione dei definitivi (foto3).

differenza di dettagli (foto3)

Foto 3: Differenza di dettagli

I materiali plastici richiedono una cura particolare e solo un centro di produzione qualificato con macchine professionali è in grado di offrire questo a costi molto vantaggiosi.

Il prototipo stampato (foto m2)

Foto 2: Prototipo stampato

Il prototipo stampato (foto 2) è senza dubbio un’ottima scelta quando si parla di estetica (sempre se prodotto con stampanti 3d di buon livello) poiché può dare il miglior risultato, in termini morfologici senza particolari strategie (foto 4).

Provino stampato con dettagli anatomici

Foto 4: Provino stampato con dettagli anatomici

Con la stampa 3d i prototipi rappresentano il miglior modo di vedere volumi e dimensioni, proprio perché la stampa ricalca fedelmente nei dettagli morfologici il file progettato. Bisogna comunque prestare attenzione: essendo le resine stampate più morbide rispetto a quelle fresate e facilmente soggette a piccole deformazioni, sarà difficile vederle impiegate in prove di stabilità, o prove di articolazione. Quindi Il rischio di rottura o di deformazioni le rendono inadatte.

Per ogni prova che si debba fare, si ha la possibilità di scegliere, da una parte una tecnica che dia stabilità come garanzia, dall’altra, una che dia un’ottima resa estetica. Sicuramente entrambe valide.

Il risultato sarà di un prototipo clinicamente testato ed accettato dal paziente a costi più economici rispetto al passato, a maggior ragione se dovesse essere replicato più volte, con il vantaggio che lo stesso sia la base per  la copia per la realizzazione del definitivo.

 

 

zirconia letture con spectroshade

Pensare di utilizzare un materiale integrale, al posto della metallo ceramica, anni fa era praticamente impossibile. Oggi, grazie allo sviluppo tecnologico nel campo dentale e ai materiali come la zirconia, questo “sogno” si è avverato!

Con la zirconia si evitano le complicazioni tipiche del passato: preparazioni dentali più invasive e strutture metalliche.

Un materiale altamente estetico come la zirconia, in situazioni dove i pilastri sono metallici o discromici, va contenuto nella traslucenza.

Opacità della zirconia

Per aumentare l’opacità della zirconia si possono utilizzare diverse tecniche:

  • L’opaco interno da infiltrazione; un liquido che nasce, in realtà, come una delle possibili colorazioni pre-sinterizzazione per la zirconia.  Questo liquido se messo all’interno delle corone in zirconia, “nasconde” la discromia dei monconi naturali e il metallo dei vari componenti implantari o di eventuali perni monconi. Questo è sicuramente tra i suoi più grandi pregi, oltre al fatto che non crea spessore e quindi non richiede, da parte del progettista, nessuna attenzione particolare.

La colorazione deve essere effettuata con molta attenzione e competenza in quanto il liquido una volta applicato nella zirconia, viene totalmente assorbito da quest’ultima rendendo difficile vederne l’effettiva quantità applicata. Questa caratteristica può rappresentare un ostacolo per la perfetta omogeneità della colorazione, sia in termini di superficie che di quantità. L’errore di applicazione verrà evidenziato solo dopo la sinterizzazione, quindi sarà praticamente irreversibile.

Si è notato che se il liquido viene applicato in maggiori quantità in zone con bassi spessori (soprattutto sui bordi) tende a deformare la zirconia. Questa criticità e la non descrizione di questo fenomeno nelle istruzioni d’uso lascia qualche dubbio sulle possibili perdite di caratteristiche fisiche della zirconia.  In caso di lavorazioni da impronta digitale si suggerisce la stampa di un moncone, solo per verificare eventuali deformazioni

  • L’opaco per metallo-ceramica è un’altra soluzione, per frenare la luce, è l’applicazione di questo all’interno della cavità dopo la sinterizzazione. È una tecnica sicuramente più grezza, ma che ha i suoi vantaggi. Il primo di questi è sicuramente la possibilità di intervenire dopo la realizzazione della zirconia. Considerando anche che non sempre viene segnalata la presenza di monconi “scuri” in prescrizione, questa tecnica, dopo la prova, ci permetterà di intervenire in modo risolutivo. La procedura in questo caso include la realizzazione di un moncone derivato dalla forma interno-cavità, prima della realizzazione dello spazio necessario, mediante della resina a freddo colata all’interno corona. Avendo la cura di usare un pigmento scuro per riprodurre la condizione del moncone potremo previsualizzare l’effetto finale. Lo spazio necessario, per l’applicazione dell’opaco, varia a seconda delle necessità e dello spessore, di solito tra 2 e 4 centesimi. Quindi prima di iniziare la riduzione della cavità vestibolare misureremo con uno spessimetro tutta la parete. A questo punto andremo in riduzione, dalla parte interna della corona, controllando sempre con lo spessimetro.

Nel caso si desiderasse usare questa tecnica pianificandola già in fase progettuale, sarà cura del tecnico modellare l’elemento creando una spaziatura necessaria dove successivamente verrà applicato lo strato di ceramica opaca. La possibilità di intervenire dopo la sinterizzazione ci permette di controllare la zona dell’applicazione, la quantità ed il colore della massa opaca.

  • Utilizzare una zirconia meno traslucida, è sicuramente una soluzione valida come le altre, sempre in relazione a quello che dobbiamo coprire. In questo caso, potremmo scegliere tra zirconia bianca altamente opaca, multilayer con durezze più elevate (quindi con maggiore opacità) e quelle progressive nella durezza (più opache nella zona colletto visto il tipo di zirconia usata negli strati più bassi).

La zirconia bianca opaca, usata per strutture da rivestire in ceramica, potrà essere anche colorata in modo uniforme simile al colore richiesto, tanto da avvantaggiarne il risultato finale.

Per visualizzare meglio quanto descritto, abbiamo eseguito un test comparativo tra le varie tecniche. Sono stati realizzati 5 incisivi centrali, di cui quattro con la zirconia Katana STML A2, ed uno con la Katana YML A2. Due di questi in STML sono stati trattati con le opacizzazioni sopra descritte

Foto 2

mentre  ai rimanenti in STML e a quello in YML non è stato applicato nulla.  Abbiamo inserito all’interno di tutti gli elementi, dei monconi in resina nera (condizione estrema per evidenziare la perdita di valore), eccetto ad uno in STML (non trattato) a cui abbiamo inserito della resina A2, tanto da simulare un moncone naturale. Tutti sono stati fissati sui pilastri in resina con della vasellina in crema.

Foto 3

Questo è servito per simulare e comparare il comportamento delle due zirconie e delle due tecniche di opacizzazione.

Da sx a dx possiamo notare il risultato:

  1. Katana STML A2 con opaco da infiltrazione su moncone nero
  2. Katana STML A2 non trattato su moncone nero
  3. Katana STML A2 non trattato su moncone naturale
  4. Katana YML A2 non trattato su moncone nero
  5. Katana STML A2 con opaco da metallo ceramica su moncone nero

Nella foto 4 vediamo gli elementi appena sinterizzati, mentre gli stessi nella 5 dopo un rivestimento di glasure.

Foto 4

Foto 5

Il risultato visivo era già molto comprensibile ma abbiamo comunque voluto verificare con lo Spectroshade (foto 6) l’effettiva variazione di valore, croma e tinta.

Nella tabella 1 abbiamo inserito i risultati di quanto analizzato.

zirconia Valori a confronto

Foto 6

Si nota chiaramente che con entrambe le tecniche di opacizzazione abbiamo ottenuto un’ottima tenuta del valore, pur avendo inserito all’interno un moncone di colore nero, condizione impossibile da trovare nel cavo orale.

Molto interessante è il valore del Katana YML in zona colletto, che come descritto sopra a riguardo delle zirconie progressive, queste sono da considerarsi un’ottima alternativa in condizioni di leggere discromime.

Nell’incisivo STML dove non abbiamo messo barriere alla sua traslucenza, Il valore si abbassa decisamente, il croma quasi scompare e la tinta vira verso il giallo, perdendo la sua tipica colorazione giallo-arancio.

Sono tutte soluzioni valide e, ognuna a modo suo, offre la possibilità di risolvere il problema garantendo sempre la massima estetica.


In collaborazione con Enrico Ferrarelli

La cementazione adesiva ha dalla sua parte una serie di innegabili punti di forza.

Innanzitutto l’affidabilità: l’incollaggio, infatti, è molto diffuso in ambito aeronautico. Poi la resistenza, che ne fa uno dei procedimenti più diffusi nell’industria del legno.

E nel dentale? Qui la cementazione adesiva viene impiegata da circa 30 anni, dalla cementazione di attacchi a manufatti protesici.

Se vuoi saperne di più sulla cementazione adesiva (incollaggio) guarda tutto il video!

Tra i cementi più innovativi si evidenzia il Panavia SA Universal, in questo è stata semplificata al massimo la gestione delle interfacce, fondamentale per un uso quotidiano semplificato.